N’hésitez pas cependant à vous inspirer de cette fiche pour imaginer un projet similaire.
Contexte
Le service d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD) du CIAS du Grand Auch intervient en mode prestataire auprès d’un public fragile (personnes âgées dépendantes, personnes handicapées, personnes malades). Afin d’améliorer la qualité des interventions et leur suivi, le service a mis en place un dispositif de transmissions ciblées axé sur deux priorités :- garantir une vigilance permanente et précise de la situation de l’usager, dans l’optique d’adapter la prestation aux besoins repérés et à leur évolution. Cette vigilance permet également de prévenir l’entourage (famille, professionnels de santé, tuteur, etc.) de toute difficulté rencontrée par l’usager dans son maintien à domicile et que le SAAD, seul, ne pourrait régler.
garantir la continuité de l’intervention et l’homogénéité des pratiques d’intervention.
Le service prend en effet l’engagement que la prestation prévue chez l’usager soit assurée. Néanmoins, tout au long de l’année, qu’il s’agisse d’absences prévisibles (formations, congés annuels par exemple) ou inopinées (maladie), le service doit faire intervenir, auprès d’un même usager plusieurs aides à domicile. L’agent remplaçant doit être en mesure d’assurer la prestation conformément au plan d’aide mais aussi de façon à tenir compte des habitudes de l’usager.
Description / Fonctionnement de l'action
Pour chaque usager, le SAAD désigne un agent social référent. Cet agent est chargé, au moins une fois par trimestre, de faire une évaluation de la situation de l’usager et de compléter la fiche de transmission. Chaque transmission doit être signée et datée. Un agent de l’équipe administrative doit, en retour, viser les transmissions en précisant la façon dont telle transmission sera prise en compte (par exemple, en cas de chutes répétées d’un usager, le service pourra, selon les cas, décider de contacter la famille, le médecin traitant, le cabinet infirmer, etc.). Dans un souci de traçabilité, chaque réponse est signée et datée. Chaque agent social est référent de 6 à 7 usagers.Deux types de documents permettant aux agents sociaux de faire leurs transmissions ciblées ont été mis en place :
- les fiches de transmissions,
- le recueil de données.
La fiche de transmission vise à recenser les évolutions de la situation de l’usager (qu’il s’agisse du comportement général, du rapport que l’usager entretient avec son hygiène corporelle, la propreté de ses vêtements, etc.) mais aussi les moments clés dans la vie de l’usager (par exemple : le déménagement de l’unique enfant sera signalé car, à partir de ce moment-là, il conviendra de porter une attention particulière à la façon dont cet usager vivra ce départ). Pour éviter tout jugement de valeur et tout pseudo diagnostic, les aides à domicile chargées de compléter ce document doivent y noter des faits qui permettront l’analyse de la situation.
Ces outils de traçabilité des transmissions sont un moyen de dialogue permanent entre les agents sociaux et l’équipe administrative dans l’objectif commun d’adapter la prise en charge aux besoins de l’usager et d’assurer au mieux la mission confiée au service, à savoir le maintien à domicile de personnes fragiles.
Le recueil de données vise davantage de précision concernant les habitudes de vie de l’usager et la façon dont l’aide à domicile intervenant habituellement réalise les tâches qui lui sont confiées, compte tenu des habitudes de vie. Cette précision dans le recueil des données permet aux agents remplaçants de disposer des informations nécessaires pour assurer pleinement leur mission auprès de l’usager.
Ce document nécessite une mise à jour permanente de la part des agents intervenant habituellement. Il est consultable (mais non copiable ou diffusable) à tout moment par les autres agents sociaux et l’équipe administrative du SAAD.
Bilan
Points positifs :
Ces transmissions ciblées permettent d’avoir une vision claire et assez précise à la fois des actes à réaliser chez l’usager et améliorent, qualitativement, la continuité du service. En outre, elles améliorent la connaissance des usagers, de leurs parcours et participent ainsi à une recherche permanente d’adaptation de la prestation aux besoins de l’usager.
Le dispositif mis en place par le CIAS du Grand Auch ne nécessite pas de moyens très importants sur un plan financier et est un support essentiel de la professionnalisation des aides à domicile et les aide à mieux cerner leur rôle et ses limites. Les agents sociaux disposent d’un cadre structurant pour leurs transmissions, lesquelles étaient réalisées jusque-là sur un mode « libre ».Difficultés rencontrées :
Certains agents sociaux peuvent avoir des hésitations pour passer à l’écrit et s’interrogent régulièrement sur la façon d’écrire pour se faire bien comprendre de son interlocuteur et peuvent aussi rencontrer des difficultés pour rester sur une description factuelle sans juger ou extrapoler. Pour répondre à ces difficultés, les deux chefs de service animent des séances de formation (regroupant à chaque fois 6 agents maximum) de 3 h dans l’objectif de rappeler à chacun les enjeux de ces transmissions et proposer des méthodes de travail, etc.
Moyens
Les moyens mis à disposition sont avant tout du temps de travail :
chaque agent social référent dispose de 2 heures de travail par trimestre pour faire ses transmissions écrites,
les 2 chefs de service, l’agent chargé de l’instruction administrative des dossiers d’aide à domicile et de l’évaluation des besoins, ainsi que les 2 auxiliaires de soin chargées de l’accompagnement technique des aides à domicile sont chargés de l’accompagnement des aides à domicile dans cette démarche.Moyens matériels :
une salle dans laquelle sont regroupés les dossiers de chaque usager. Dans chaque dossier, l’agent social trouvera le recueil de données, la fiche de transmission et le plan d’aide.
Les partenaires
Partenaires opérationnels
L’ensemble des services et des professionnels intervenant dans le champ du maintien à domicile, les opérateurs intervenant chez des usagers du SAAD. Ces opérateurs sont, en fonction du problème identifié dans les transmissions, sollicités pour échanger avec le service sur ces problèmes, en vue d’identifier la réponse la plus adaptée à apporter pour le bien être de l’usager.
Ils financent l'action
Le CIAS a intégré le temps de travail correspondant à ces transmissions dans le budget du SAAD transmis aux services du conseil général du Gers en vue de la tarification. En effet, ces transmissions ciblées, l’organisation de celles-ci concourent à l’accomplissement de la mission.
Les observations du CCAS/CIAS
La démarche de création des supports de transmission a été réalisée avec les agents sociaux. Cette méthode a participé à la réussite de cette action car elle a permis aux agents sociaux de s’approprier, rapidement, les nouveaux outils mis à leur disposition. Ce système participe également à la reconnaissance des fonctions des aides à domicile qui recouvrent la prise en compte de l’usager dans sa globalité.
Par ailleurs, en créant un cadre normé pour réaliser des transmissions ciblées dont d’autres agents sociaux sont destinataires et utilisateurs, la mise en œuvre de cette action a participé au renforcement du sentiment d’appartenance des aides à domicile. Enfin, cette action centrée sur la continuité du service et la vigilance concourt à la bonne image du service auprès des partenaires, du public et, plus généralement, met en évidence la spécificité de l’intervention à domicile en mode prestataire.
Photo : Wikimedia Commons / JonhSeb
